重要事項説明書
（訪問看護・介護予防訪問看護・医療保険訪問看護）
重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
| 事業者名称 | 一般社団法人 ともに |
| 代表者氏名 | 代表理事 中本 智子 |
| 本社所在地 | 大阪府大阪市東淀川区大桐四丁目１番７９号 電話：06-6327-6098 ﾌｧｯｸｽ：06-6327-6098 |
| 法人設立年月日 | 平成30年4月20日 |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
（1）事業所の所在地等
| 事業所名称 | ともに訪問看護ステーション |
| 介護保険指定 事業所番号 | 大阪市指定 2763090426 |
| 事業所所在地 （連絡先及び電話番号等） | 大阪府大阪市東淀川区大道南三丁目６番３１号 電話：06-6320-5152 ﾌｧｯｸｽ：06-6320-5153 |
| 相談担当者名 | 相談担当者氏名 中本 智子 |
| 事業所の通常の 事業の実施地域 | 大阪市東淀川区 |
（2）事業の目的及び運営の方針
| 事業の目的 | 当法人は地域の人々に対し、保険・医療又は福祉に関する活動並びに 子育て支援、教育及び子供の健全育成を図る活動を通じ、お互いに助け 合い、支え合うことの出来る街づくりの推進に寄与することを目的として います。 |
| 運営の方針 | 利用者の心身状態に応じた適切な（介護予防）訪問看護のサービス （以下、サービスという。）を２４時間体制で提供します。訪問看護 のサービス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、 利用者様個々の主体性を尊重して、地域の保健医療・福祉など関係機関 との連携により、総合的な訪問看護のサービス提供に努めます。 |
（3）事業所窓口の営業日及び営業時間
| 営業日 | 月曜日から金曜日 ただし、祝日、１２月３０日から１月３日までを除く |
| 営業時間 | 午前９時から午後5時 |
（4）サービス提供可能な日と時間帯
| サービス提供日 | ３６５日。２４時間。利用者及び家族からの電話等による連絡・対応 体制の整備あり |
| サービス提供時間 | 午前９時から午後5時 |
（5）事業所の職員体制
| 管理者 | 中本 智子 |
| 職 | 職務内容 | 人員数 |
| 管理者 | 主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 常 勤 1名 |
| 看護職員のうち主として計画作成等に従事する者 | 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示を受けるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。主治医の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。利用者へ訪問看護計画を交付します。指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。 | 常 勤 2名 （ 兼務1名 ） |
| 看護職員 （看護師・ 准看護師） | 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。 | 常 勤 2名 （ 兼務1名 ） 非常勤 3名 |
| 事務職員 | 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 | 常 勤 0名 非常勤 0名 |
３ 提供するサービスの内容及び費用について
- 提供するサービスの内容について
| サービス区分と種類 | サービスの内容 |
| 訪問看護計画の作成 | 主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。 |
| 訪問看護の提供 | 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。 具体的な訪問看護の内容 ① 病状・障害の観察 ② 清拭・洗髪等による清潔の保持 ③ 食事および排泄等日常生活の世話 ④ 床ずれの予防・処置 ⑤ リハビリテーション ⑥ ターミナルケア ⑦ 認知症患者の看護 ⑧ 療養生活や介護方法の指導 ⑨ カテーテル等の管理 ⑩ その他医師の指示による医療処置 |
- 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
- 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
- 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
- 利用者の同居家族に対するサービス提供
- 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
- 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
- その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
（3）提供するサービスの利用料、利用者負担額について
介護保険が適用される場合
① サービス利用料金は、介護保険法令に定める介護給付費（介護報酬）に準拠した金額となり、利用者負担額はサービス利用料金から保険給付額を控除した金額となります。
② 保険適用外における看護管理料など発生する場合は、事前に利用者の状況及びその必要性について、利用者及び家族等に十分説明いたし加算させていただきます。
料金は別紙参照
医療保険が適用される場合
利用者が末期がんや難病患者等である場合又は急性憎悪等により、主治医が一時的に頻回の訪問
看護を行う必要がある旨の指示を行った場合には、医療保険から給付が行われ、医療保険の診療
報酬の基準に基づいたサービス利用料金を利用者にご負担頂きます。
介護保険と医療保険の加算、その他
- 利用料金は国の基準に基づき算定されるものであり各種の法令を遵守しつつ算定します。
- ここに表記されていない加算については必要時説明するとともに同意をいただきます。
- 保険対象外の訪問看護利用申し込みの方の負担金は、介護保険料を基準とした金額設定として
利用料をいただきます。（但し主治医より訪問看護指示書をいただきます）
- サービスの実施に必要な居宅の水道、・ガス・電気等の費用は利用者負担となります。
- その他日常生活に必要なオムツ等は利用者実費負担となります。
- 医療処置に必要な衛生材料は利用者実費負担となります。
- 利用者が末期の悪性腫瘍や急性増悪等によりお亡くなりになられた際、当事業所での死後の処置をご希望される場合は、料金を別途ご負担いただきます。料金は別紙参照。
加算について
介護保険適用の場合
- 緊急時訪問看護加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
- ターミナルケア加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
- 複数名訪問看護加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
- 特別管理加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
医療保険適用の場合
- ２４時間対応体制加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
- ターミナルケア療養費の加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
- 複数名訪問看護加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
- 特別管理加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
- 情報提供療養費の加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
４ その他の費用について
| 交通費 | 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は、片道5km以上は500円を請求いたします。 | |
| キャンセル料 | サービスの利用をキャンセルされる場合は、事前にご連絡をお願い します。なお、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。 | |
| 24時間前までのご連絡の場合 | キャンセル料は不要です | |
| 12時間前までにご連絡の場合 | 各保険基準額、１提供当りの料金の25％を請求いたします。 | |
| 12時間前までにご連絡のない 場合 | 各保険基準額、１提供当りの料金の50％を請求いたします。 | |
| ※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 | ||
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
| 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 | 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日までに利用者あてお届け（郵送）します。 |
| 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 | サービス提供の内容を確認のうえ、請求月の月末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
- 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２か月以上遅延し、さらに支払いの催告から１４日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
| 原則、担当看護師は交代で訪問させていただきます。利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 | ア 相談担当者氏名 中本 智子 イ 連絡先電話番号 06-6320-5152 同ﾌｧｯｸｽ番号 06-6320-5153 ウ 受付日及び受付時間 月曜日から金曜日 午前９時から午後６時 |
- 担当する看護職員に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望に沿えない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供について
- サービスの提供に先立って、各保険被保険者証に記載された内容を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
- 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
- 利用者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治医の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
- サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
- 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
- 虐待防止に関する責任者を選定しています。
| 虐待防止に関する責任者 | 中本 智子 |
- 成年後見制度の利用を支援します。
- 苦情解決体制を整備しています。
- 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
| 利用者及びその家族に関する秘密の保持について | 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 |
| 個人情報の保護について | 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。) |
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
| 主治医：医師氏名 所属医療機関名 連絡先 家族等連絡先：氏名 （続柄 ） 連絡先 |
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家
族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
| 市区町村：大阪市（担当部 : 福祉局高齢者施策部介護保険課指定・指導グループ ） 連絡先 06-6241-6310 居宅介護支援事業者：事業所名 担当介護支援専門員氏名 連絡先 |
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
| 保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 保険名 「あんしん総合保険制度」 |
12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
- 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
- サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
- サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
- 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行います。
- 上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
- 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
- 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
- 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順
➀提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）。
➁相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
〇相談及び苦情の内容について、「相談苦情対応シート」を作成。
〇担当者が不在の場合、誰もが対応可能なようにするとともに、確実に担当者に引き継ぐ体制を敷く。
〇苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、
状況の聞き取りや事情の確認を行なう。
〇管理者は、訪問看護員に事実関係の確認を行う。
〇相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定する。
〇対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行なうとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う。
苦情申立の窓口
| 【事業者の窓口】 一般社団法人 ともに ともに訪問看護ステーション | 所 在 地 大阪市東淀川区大道南３丁目１番７９号 電話番号 06-6320-5152 受付時間 月曜日から金曜日 午前９時から午後5時 担当者 中本 智子 |
| 【東淀川区役所（保険者）の窓口】 保健福祉課介護保険グループ | 所 在 地 大阪市東淀川区豊新2丁目1番4号 電話番号 06-4809-9859 開庁時間 月曜日から金曜日 午前9時から午後5時30分 |
| 【市役所（保険者）の窓口】 大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課 （指定・指導グループ） | 所 在 地 大阪市中央区船場中央３丁目１番 ７－３３１号 電話番号06-6241-6310 FAX 06-6241-6608 受付時間 午前9時から午後５時30分 |
| 【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会 苦情相談担当 | 所 在 地 大阪市中央区常盤町一丁目3番8号中央大通ＦＮビル 電話番号 06-6949-5418 受付時間 午前9時から午後5時（土日祝休み） |
18 その他
① 訪問時間についてはあらかじめ定めさせていただきますが、他の利用者様の病状などにより訪問時間が前後する場合があります。
② 大規模な自然災害等が発生した場合、安全の確保を第一優先に対応させていただきます。
③ 医療保険による訪問看護において居住地の市町村、保健所、精神保健福祉センターに対し、情報提供書を活用し訪問看護の情報を提供する場合があります。
➃ その他状況に応じてスタッフより口頭もしくは文書にてお願いをする場合があります。
個人情報に関する方針
当事業所は、個人情報の保護に関する法律を遵守して、個人の権利・利益を保護するために次のとおり個人情報に関する方針を定めて実施します。
１、個人情報の利用目的について
下記の表に示すとおり、個人情報を利用いたします。
２、個人情報の保護について
１）当事業所は、提供された個人情報を、下表以外の目的で第三者に漏らすことはありません。
２）当事業所は、職員が退職後に、在職中に知り得た利用者様または、そのご家族の情報を漏らすことが無いよう、必要な措置を講じます。
３）当事業所では、個人情報の利用に関して、あらかじめ利用者様及びご家族の同意を文書にて得ます。
４）上記以外で個人情報を第三者に提供する必要が生じた場合、その都度承諾を得るものとします。
５）当事業所では個人情報の安全管理体制を整備しますが、万が一、漏洩・紛失・破壊など問題発生時には、速やかに対処します。
３、個人情報の開示について
利用者様が、ご自身の訪問看護記録等の閲覧や複写をご希望に場合は、担当者までお申し付ください。なお、開示には手数料がかかることがありますので、ご了承ください。
重要事項説明の年月日
| この重要事項説明書の説明年月日 | 年 月 日 |
| 事業者 | 所在地 | 大阪市東淀川区大桐四丁目１番７９号 |
| 法人名 | 一般社団法人 ともに | |
| 代表者名 | 中本 智子 | |
| 事業所名 | ともに訪問看護ステーション | |
| 説明者氏名 |
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。その内容に同意します。
| 利用者 | 住 所 | |
| 氏 名 |
上記署名は、 （続柄 ）が代行しました。
| 代理人 | 住 所 | |
| 氏 名 |